脑瘫儿童上肢功能矫形手术

　　对人类来说，上肢的功能是进行日常的细微、复杂动作，而相当一部分脑瘫儿童则存在上肢功能障碍，对其正常的日常生活都造成了一定的影响，必须经过康复与手术的方法进行矫治。一般来说，脑瘫患儿上肢病变常可发生拇指向手掌内收，手指和腕关节屈曲、前臂旋前、肘关节屈曲以及肩关节内收和内旋等畸形。

　　1、拇指内收畸形矫正手术

　　此畸形的发生是由于内收拇指肌的痉挛和挛缩或因屈拇指肌痉挛所致。拇指屈曲不能伸展，丧失了对掌功能，手不能捏夹和握物。早期可对患手进行康复训练，伸直及外展拇指，并应用矫形器矫正畸形。如患儿超过5岁，保守治疗无效者可施行手术疗法。手术方法包括内收指指肌切开术、肱桡肌移位重建拇指外展和伸直功、第一、二掌骨间植骨融合术。

　　2、手指和腕关节屈曲畸形的矫正

　　脑瘫患儿手部常见手掌指关节和指间关节的屈曲畸形。发生原因是屈指深肌和屈指浅肌的痉挛。此畸形常常合并屈腕肌痉挛所致的屈腕畸形，前臂旋前挛缩以及拇指屈曲内收畸形。畸形特点为伸腕时屈指畸形加重，屈腕时屈指畸形减轻或消失，多半没有固定性关节挛缩畸形。以上保守疗法失败，可考虑施行手术治疗，矫正畸形。

　　手术方法包括前臂屈指和屈腕肌群分段延长术、前臂屈肌起点下移术。

　　3、手指鹅颈畸形的矫正手术

　　痉挛型及手足徐动型脑瘫患儿可以发生手指的鹅颈（swan neek）畸形。该畸形的产生原因为手的内在肌痉挛，牵拉指伸肌，造成近侧指间关节过伸而远侧指间关节屈曲的畸形。相随而来，掌侧面的关节囊和韧带变得松弛。此畸形使手指难以屈曲，握持功能丧失，因而需要加以手术处理。采用的手术为近侧指间关节指浅屈肌腱固定术。

　　4、腕屈曲和前臂旋前畸形矫正

　　脑瘫患儿常出现腕关节屈曲，手向尺侧偏斜以及前臂旋前畸形。这种挛缩畸形造成腕关节不能背伸、手指不能伸展、前臂不能做旋前和旋后活动，从而造成手的功能难以正常发挥，影响患儿的正常生活。需要施行手术加以矫正。手术治疗措施为尺侧屈腕肌移位到挠侧伸腕肌腱或伸指总肌腱手术、旋前圆肌延长术 。

　　5、腕关节融合术矫正腕屈曲畸形

　　腕关节融合术可使腕关节骨性融合在腕关节背伸功能位，既矫正了屈腕畸形又可使腕关节稳定，并处于功能位。腕关节融合术的主要作用就在于能够稳定腕关节在良好的位置上发挥最大功能。因此该手术应在手指机能获得改善、腕关节屈曲畸形矫正以及肌腱移位之后施行，也就是应做为最后采取的手术方案。

　　手术适应症为

　　（1）先用石膏固定腕关节于功能位，患儿能紧握及伸开手指。

　　（2）如患儿伸腕肌力软弱或瘫痪，不宜做此手术，而应先行肌腱移位手术。对于腱移位术仍需稳定关节，以便进一步改善手指屈功能的患儿，方可施行腕关节融合术。

　　（3）施术年龄须在12～14岁以上。

　　6、肘关节屈曲畸形矫正

　　对康复训练难以矫正的肘关节屈曲挛缩，可施行肱二头肌和肱肌的肌腱延长术加以矫正。

　　7、肩部内旋、内收畸形矫正

　　此类患儿多数经被动牵引疗法可奏效。如康复训练无效时，可行胸大肌及肩胛下肌的延长术。

　　有的患儿表现肩关节外展挛缩畸形，是因肩三角肌痉挛所致。严重病例可行三角肌止点的松解术。

　　近年来，孙成彦教授在脑瘫Ⅱ期矫形手术阶段也在国内率先应用"快速骨锚钉"开展肌腱移位固定，提高了治疗水平，增加了手术疗效，成为脑瘫治疗的一次突破性进展。

　　尤其值得一提的是，在脑瘫矫形外科上，“快速骨锚钉”的应用是一大新的突破，孙成彦教授已首先应用于大量的病例，且取得良好效果。相比传统的钢丝固定，"快速骨锚钉"具有稳定、牢固、精准、成功率高的优点，它在脑瘫矫形外科的应用是脑瘫治疗技术的一次革命性进步。

　　脑瘫Ⅱ期矫形手术中肌腱移位固定以前是应用钢丝固定，随着技术的更新发展，孙成彦教授在国内率先应用"快速骨锚钉"开展肌腱移位固定。骨锚钉以前除被用于韧带的修复与重建外亦可用于肌腱止点重建及肩锁关节脱位的修复等之外，在合理掌握适应症的前提下，还将骨锚钉用于膝关节内侧副韧带及软组织的修复与重建，具有操作简便及疗效满意等优点。

　　一般来说，脑瘫患儿存在的关节挛缩需要Ⅱ期手术解决。轻度畸形通过训练可以改善或纠正。较严重的畸形，FSPR术后至少训练半年以后来医院复查，确定哪些部位需要脑瘫Ⅱ期矫形手术治疗，这是对FSPR术的有效补充。

　　当然，仅靠外科手术欲完全恢复脑瘫儿童上肢的良好功能是困难的，故上肢的手术效果有时难以令人满意。这就是要求术者在手术前对患儿进行更详细的检查，严格掌握手术适应症，对确有效果者选定手术方案。对于进行康复训练和应用矫形器，功能可改善及代偿的患儿，不要轻易决定手术。而且任何患儿手术后均应配合积极地训练和应用必要的矫形器，以保证手术取得良好效果。